Diabete e Ipoglicemia

L’ipoglicemia si verifica quando la concentrazione del glucosio nel sangue è troppo bassa, cioè è inferiore a 70 mg/dl. Sono a rischio di ipoglicemia i soggetti che per il trattamento del diabete assumono insulina oppure un farmaco orale appartenente alla classe delle la classe di sulfalinuree e glinidi. E’ una condizione generalmente gestibile in autonomia, ma richiede un’immediata correzione, altrimenti può portare a conseguenze pericolose come perdita di coscienza, convulsioni, fino al coma. In alcuni casi può essere grave e necessitare dell’intervento di un’altra persona.

Per la prevenzione delle ipoglicemie è fondamentale aderire al piano di autocontrollo glicemico stabilito con il proprio medico, ed effettuare controlli della glicemia aggiuntivi ogniqualvolta si presentino circostanze non abituali, come attività fisica non prevista o malattie intercorrenti. Si raccomanda di portare sempre con sé il proprio glucometro e tenere sempre a portata di mano bustine di zucchero/succhi di frutta/caramelle di zucchero etc per essere preparati in ogni circostanza e procedere ad una rapida correzione.

Quali sono le cause?

Anche quando il piano terapeutico è stato attentamente concordato con il proprio diabetologo, possono intervenire errori di gestione quotidiana della terapia o situazioni impreviste che possono dar luogo a un’ipoglicemia, tra cui:

• Saltare o ritardare un pasto;
• Somministrare una quantità di insulina rapida eccessiva a seguito di un errore nella stima dei carboidrati assunti;
• Mangiare meno del previsto all’ora del pasto, senza ridurre adeguatamente la dose di insulina rapida somministrata;
• Lasciare trascorrere troppo tempo tra l’iniezione di insulina rapida e il pasto;
• Variare eccessivamente l’ora di assunzione del farmaco;
• Consumare alcolici a digiuno;
• Effettuare attività fisica non programmata, eccessiva o prolungata, senza assunzione preventiva di carboidrati;
• Vomito o altre cause di malassorbimento.

Quali sono i sintomi più comuni?

• Confusione mentale, difficoltà di concentrazione;
• Tremori;
• Sudorazione profusa;
• Frequenza cardiaca elevata;
• Visione offuscata;
• Difficoltà a parlare;
• Irritabilità, nervosismo;
• Intorpidimento di labbra e lingua;
• Mal di testa, nausea;
• Debolezza nelle gambe;
• Fame.

Come intervenire?

In caso di sintomatologia suggestiva, effettuare subito un controllo con lo stick capillare per accertare la presenza di glicemia < 70 mg/dl; nel caso in cui non si abbiano a disposizione glucometro e presidi ma i sintomi sono tipici, è opportuno procedere comunque alla correzione.

Regola del 15 per la correzione:

Assumere 15 grammi di zuccheri semplici ad azione rapida a scelta tra:

✔ 1 cucchiaio da minestra colmo di zucchero, eventualmente sciolto in acqua;

✔ 3 zollette di zucchero;

✔ 3 zollette di zucchero;

✔ 3-4 caramelle fondenti di zucchero;

✔ un bicchiere scarso di bibita zuccherata (aranciata, cola, etc);

✔ mezzo bicchiere di succo di frutta (ma attenzione perchè i valori nutrizionali delle diverse marche presenti sul mercato possono variare significativamente).

Dopo 15 minuti, ricontrollare la glicemia con lo stick capillare e se persistono bassi valori ripetere il procedimento, fino al riscontro di una glicemia > 100 mg/dl.

In caso di ipoglicemia insorta entro 3-4 ore dalla somministrazione di insulina ad azione rapida è opportuno assumere anche zuccheri complessi, ad esempio un pacchetto di crackers o una fetta di pane, per evitare che l’insulina residua ancora in circolo possa causare un secondo episodio ipoglicemico.

Esistono in commercio fialette o bustine di integratori contenenti esattamente 15 g di glucosio, facilmente trasportabili e pratiche, in particolare per gli sportivi.

Non utilizzare cioccolato, biscotti, o altri alimenti, in quanto i processi di digestione e assorbimento richiedono del tempo, e l’aumento della glicemia non è abbastanza rapido per mettere il paziente fuori pericolo. Attenzione a non avvalersi di bibite light senza zucchero, del tutto inutili ai fini della correzione dell’ipoglicemia.

Come gestire un’ipoglicemia grave?

La somministrazione di bevande zuccherate può avvenire solo quando la persona è cosciente e vigile, mentre non è praticabile quando è priva di coscienza, perché potrebbe portare a ingestione di liquidi o solidi nelle vie aeree con conseguente soffocamento. In caso di ipoglicemia grave, in cui la persona non è in grado di gestire autonomamente l’emergenza e non può assumere nulla per bocca, può essere somministrata da un’altra persona una fiala di glucagone per via intramuscolare, se immediatamente disponibile; recentemente è stata introdotta in commercio la formulazione di glucagone spray per via nasale, di più facile utilizzo. E’ comunque indicato effettuare una chiamata al Servizio di emergenza.

In alcuni soggetti l’ipoglicemia può essere inavvertita, cioè non accompagnata dalla sintomatologia caratteristica e pertanto pericolosa, in quanto causa rapidamente gravi manifestazioni neurologiche, dalla perdita di coscienza fino al coma. Questo generalmente si verifica nei pazienti con lunga storia di diabete e di frequenti ipoglicemie. Oggi esistono sistemi di monitoraggio in continuo della glicemia interstiziale (CGM) allarmati, in grado di avvisare il paziente quando la glicemia si riduce troppo rapidamente, in modo da poter intervenire tempestivamente per prevenire l’ipoglicemia. E’ comunque prudente tenere in casa un farmaco chiamato glucagone, che va conservato in frigorifero e utilizzato con iniezione intramuscolo in caso di ipoglicemia grave con incapacità ad assumere glucosio per bocca.

L'ipoglicemia ha conseguenze negative sul sistema cardiovascolare perché è un potente attivatore della risposta adrenergica e aumenta le aritmie cardiache; può quindi essere molto pericolosa, in particolare nei pazienti più anziani e fragili, in cui si preferisce mantenere un controllo glicometabolico meno stringente con target glicemici più elevati, per ridurre al minimo il rischio di ipoglicemia. Anche nei pazienti più giovani frequenti episodi ipoglicemici hanno effetti negativi, in particolare per le complicanze microvascolari: si è osservato che un’ampia variabilità glicemica con frequenti oscillazioni giornaliere (ipoglicemie con rebound successivi) aumentano lo stress ossidativo e hanno effetti deleteri sul microcircolo di occhio, rene, terminazioni nervose.

Casi particolari:

E’ importante ricordarsi del rischio di ipoglicemia prima di mettersi alla guida, controllando preventivamente la glicemia e fermandosi per un controllo in caso di sintomatologia anche sfumata o dubbia.

NB: Tra i farmaci ipoglicemizzanti orali usati per il trattamento del diabete di tipo 2, gli unici in grado di causare ipoglicemia sono le sulfalinuree, che attualmente sono sempre meno utilizzati e sostituiti, quando possibile, con farmaci più sicuri. I nuovi farmaci iniettivi non-insulinici della classe dei GLP1 agonisti abbassano la glicemia in modo intelligente, ovvero solo quando la glicemia è elevata, senza mettere il paziente a rischio di ipoglicemia.

Bibliografia

Standard italiani per la cura del diabete mellito 2018, a cura dell’Associazione Medici Diabetologi (AMD) e della Società Italiana di Diabetologia (SID).

A cura della Dott.ssa Silvia Minardi